虚血性心筋症で心室頻拍を有する患者において、抗不整脈薬治療と比較してカテーテルアブレーションによる初期治療は、複合エンドポイント（全死因死亡、心室頻拍発作、適切な植込み型除細動器［ICD］ショック、内科的治療を受けた持続性心室頻拍）のイベントリスクを有意に低下したことが、カナダ・ダルハウジー大学のJohn L. Sapp氏らVANISH2 Study Teamが実施した「VANISH2試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2024年11月16日号で報告された。
欧米3ヵ国の医師主導型無作為化試験
VANISH2試験は、3ヵ国（カナダ、米国、フランス）の22施設で実施した医師主導の非盲検（エンドポイントのイベント判定は盲検下）無作為化試験であり、2016年11月～2022年6月に患者を登録した（カナダ健康研究所［CIHR］などの助成を受けた）。
心筋梗塞の既往があり、臨床的に重要な心室頻拍（心室頻拍発作、適切なICDショックまたは抗頻拍ペーシングの実施、緊急治療により停止した持続性心室頻拍と定義）を有する患者416例を登録した。これらの患者を、カテーテルアブレーションを受ける群に203例（平均［±SD］年齢67.7±8.6歳、男性95.1％）、抗不整脈薬治療を受ける群に213例（68.4±8.0歳、92.5％）を無作為に割り付けた。
全例がICDを装着していた。カテーテルアブレーションは無作為化から14日以内に施行し、抗不整脈薬治療は事前の規定に従ってソタロールまたはアミオダロンを投与した。
主要エンドポイントは、追跡期間中の全死因死亡と、無作為化から14日以降の心室頻拍発作・適切なICDショック・内科的治療を受けた持続性心室頻拍の複合とした。
死亡、心室頻拍発作、ICDショックには差がない
追跡期間中央値4.3年の時点で、主要エンドポイントのイベント発生率は、抗不整脈薬群が60.6％（129/213例）であったのに対し、カテーテルアブレーション群は50.7％（103/203例）と有意に低かった（ハザード比[HR]：0.75、95％信頼区間[CI]：0.58～0.97、p＝0.03）。
追跡期間中の全死因死亡（カテーテルアブレーション22.2％ vs.抗不整脈薬群25.4％、HR：0.84［95％CI：0.56～1.24］）、無作為化から14日以降の心室頻拍発作（21.7％ vs.23.5％、0.95［0.63～1.42］）、無作為化から14日以降の適切なICDショック（29.6％ vs.38.0％、0.75［0.53～1.04］）には両群間に差を認めず、無作為化から14日以降の内科的治療を受けた持続性心室頻拍（4.4％ vs.16.4％、0.26［0.13～0.55］）はカテーテルアブレーション群で少なかった。
重篤な非致死的有害事象の頻度は同程度
重篤な非致死的有害事象は、カテーテルアブレーション群28.1％（57例）、抗不整脈薬群30.5％（65例）で発現した。また、カテーテルアブレーション群では、術後30日以内の有害事象として死亡が2例（1.0％）で発生し、非致死的有害事象は23例（11.3％）に認めた。抗不整脈薬群では、抗不整脈薬に起因する有害事象として肺毒性による死亡が1例（0.5％）で発生し、非致死的有害事象は46例（21.6％）に発現した。
著者は、「これまでの研究で、カテーテルアブレーションと抗不整脈薬治療は心室頻拍の再発とICDショックのリスクを減少させることが知られているが、両方とも有害事象を伴い、有効性は完全ではないため、これらの治療法をいつ使用するかが重要な臨床的判断となる」「初期治療として薬物を使用し、薬物療法が無効であればアブレーションを行うというのが一般的な方法であり、現行のガイドラインにも合致する」としている。
（医学ライター 菅野 守）
